龚凌云医生的科普号

运动神经元病，俗称“渐冻症”， 迄今无法根治及逆转，目前市面有限的治疗药物以延缓进展为主，预后不佳，给患者及家属的生活、心理都带来沉重的压力。随着人们对此疾病的认识，恐“冻”人也越来越多，他们中的多数人存在紧张焦虑、肉跳、睡眠困难，无法减少对肢体结构的关注，不停地去各家医院就诊，网上问诊，复查肌电图，目的是希望医生给予肯定的答复：“你不会患上运动神经元病”。给家庭、生活、工作均造成极大的困扰，痛苦不堪。 以运动神经元病中最常见类型肌萎缩侧索硬化症为例，简述该病的诊断与检查流程，但愿能分担部分读者的困惑。 肌萎缩侧索硬化（ALS）的诊断主要基于病史和神经系统体格检查所获取的阳性体征。对于无感觉异常的进行性肌无力，特别是伴有肌肉萎缩和腱反射减弱或亢进、构音障碍、吞咽困难或呼吸困难等临床特点的患者，需高度考虑此病，并进一步行肌电图检查确诊该病或者鉴别诊断。同时需与多灶性运动神经元病、慢性运动轴索型周围神经病、脊髓型颈腰椎病和其它脊髓病、免疫介导坏死性肌炎、皮层基底节区变性以及一些遗传性疾病等鉴别，实验室检查和影像检查是为了鉴别诊断并且排除其它引起运动神经元病潜在的病因。 ALS典型的肌电图表现，通常感觉神经传导速度及波幅是正常的，运动神经波幅正常或降低，针肌电图上运动单位的募集提示急性去神经支配，且常与慢性再神经支配的复合肌肉动作电位共存，四个身体区域节段（延髓、颈、胸和腰骶）前角或运动神经对应肌肉出现上述肌电图异常征象。诊断的确定性随着身体区域的数量增加而增加，需要注意的是累及的区域节段与病程时间、进展速度密切相关，因而在疾病早期，累及病变节段较少的情况下，诊断较为困难。 通常会建议有运动神经元病家族史、合并额颞叶痴呆或发病年龄轻（小于50 岁）的患者进行基因检测。基因C9ORF72中的突变是最常见，存在于约40%家族性肌萎缩侧索硬化和7%散发性肌萎缩侧索硬化中，此基因突变也与额颞叶痴呆相关。其它较常见的基因突变包括SOD1、FUS和 TARDBP等。对患者而言，虽然目前基因检测鉴定对治疗方案制定尚无太大帮助，但可能对计划生育有一定的指导价值。 参考文献：Laura A. Foster MD , Mohammad Kian Salajegheh MD , Motor Neuron Disease: Pathophysiology, Diagnosis, and Management, The American Journal of Medicine (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.amjmed.2018.07.012

慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经病(chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy, CIDP，又称为慢性炎症性脱髓鞘性多发性神经根神经病。病程呈慢性进展或缓解复发至少超过2个月。有经典型及变异型。经典型的临床特征为肢体对称性受累，近端和/或远端肌肉无力，感觉障碍轻（变异型及新型抗体相关类型可以感觉障碍、共济失调为突出表现）， 多伴有脑脊液蛋白-细胞分离, 电生理表现为神经脱髓鞘为主及病理显示炎细胞浸润、脱髓鞘与髓鞘再生并存等特点。大部分患者对免疫治疗反应良好。与急性格林巴利综合征均属于可治性免疫介导性周围神经病。大多数CIDP患者的临床病程进展缓慢，至少1/3的患者可见复发-缓解病程。目前国内外较公认的一线治疗方法为“静脉用免疫球蛋白”和“糖皮质激素”和“血浆置换”；初始治疗的选择取决于疾病严重程度、并发症、治疗的副作用、患者经济状况等。对于病情非常轻微，肢体功能轻度受累不影响生活的患者，不需要治疗。对于病情重度患者，建议进行快速免疫调节治疗，方案包括静脉注射丙种免疫球蛋白、血浆置换或大剂量糖皮质激素冲击治疗。糖皮质激素，症状稳定后逐渐减量维持治疗通常需要半年到一年，对治疗起反应的患者，可以在几个月内逐渐发生改善。长期使用皮质激素治疗的副作用包括：肥胖、胰岛素抵抗、糖耐量异常、血脂异常与血压升高，可以联合增加心脑血管风险，以及骨质疏松并发骨折或骨坏死、感染、皮肤恶性肿瘤、胃肠道出血风险增加，需要积极防治。静脉注射丙种免疫球蛋白和血浆置换疗效相当，病程中可根据需要重复使用。副作用包括头痛、恶心、发热、无菌性脑膜炎、皮疹、急性肾衰竭(大多与含蔗糖产品相关)及罕见情况下出现的高黏滞血症。IgA缺乏可导致接受IVIG治疗的患者发生全身性过敏反应。血浆置换的主要并发症是低血压、脓毒症和静脉通路问题。一线治疗疗效不佳时及预防复发，可加用免疫抑制剂或调节制剂包括硫唑嘌呤、环磷酰胺、霉酚酸酯或甲氨蝶呤等药物，但缺乏这些药物的随机对照试验证据。有小样本研究，硼替佐米、利妥昔单抗对难治性CIDP患者的治疗有作用，特别是对抗cntn1和抗NF155抗体阳性的患者。神经系统症状稳定缓解体征正常，停止治疗小于5年为缓解；评估神经系统正常，停止治疗大于等于5年为治愈。

门诊以“麻木”主诉就诊的人很多。麻木”意味着异常的感觉：包括感觉缺失、刺痛、触电感、烧灼感、蚁走感、灵活性的丧失等。常常表现为手套和袜套样感觉异常。感觉异常被认为是神经性疼痛的典型症状，大多数预示着周围神经疾病的存在。一．周围神经疼痛术语1.触摸痛：无损伤的无伤大雅的疼痛如轻触引起灼痛2.感觉迟钝：感觉与知觉的异常(通常是不愉快的)，与刺激有关,如触摸后的奇怪的感觉3.触觉减退：减少对刺激的感知4.痛觉过敏:增加感知的痛苦5.感觉过敏:增加对刺激的感知6.感觉异常；触觉异常: 感觉异常,如“如坐针毡”、刺痛、刺痛、减少甚至失去感觉。二、病因学：最常见引起周围神经病的病因是糖尿病，其它的包括：1.药物相关：包括胺碘酮、他汀类药物、抗逆转录病毒药物,、治疗帕金森症的左旋多巴、治疗各种恶性肿瘤的化疗药（如紫杉烷、铂化合物、长春新碱、蛋白酶体抑制剂和免疫调节因子等）。2.缺乏的维生素B6、B12、维生素B1等：纯素食者、酗酒 (维生素B1)、高同型半胱氨酸、药物（二甲双胍引起维生素B12缺乏症，苯妥英,减少叶酸、B12等）； 3、肢体卡压：如腕管综合征、肘管综合症等卡压性周围神经病；原因是睡觉、工作、运动或做家务时手腕受压,阻碍了神经滋养血管供血。4.其它原因包括免疫性、感染性、中毒、代谢、遗传、外伤、肿瘤等。三．检查:需仔细分析既往的接触史、生活饮食习惯、合并疾病等方面来积极寻找病因，其中50%为特发性，找不到病因。进一步化验血、肌电图、神经B超、腰穿等检查明确病因。四．治疗1. 对因治疗：确定营养障碍相关的的纠正营养不良；糖尿病所致的控制血糖、改善代谢缺血因数；药物相关停用致病药物；腕管综合征可在夜间用夹板固定腕部或软物填充肘部保护尺神经（肘管综合症）；免疫性需免疫治疗等。2.对症处理：按神经性疼痛的治疗原则,包括抗抑郁药(三环类抗抑郁药和5 -羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂),抗癫痫药物(如普加巴林、加巴喷丁、卡马西平等),抗痉挛(如巴氯芬)和各种其他治疗(包括局部止痛剂)。3.修复神经：急性期包括B族维生素、神经营养因子等。本文系龚凌云医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

随着昨日一位港星的离逝，今日网络热搜话题为系统性红斑狼疮（SLE）这种多系统自身免疫性疾病临床表现多种多样。它也常累及神经系统，包括中枢神经系统（CNS）和周围神经系统（PNS）。神经系统疾病可以是急性发作或者缓慢进展。中枢神经系统受累可表现为无菌性脑膜炎、急性意识模糊状态、认知功能障碍、情绪精神障碍、癫痫发作、脑血管意外（中风）、脱髓鞘疾病、头痛、不自主运动、脊髓病等。 周围神经系统受累可引起格林巴利综合征(GBS)、自主神经障碍、单神经病、多发性单神经炎和对称性多发性神经病和神经丛损害等，结合肌电图等检测可以确诊，其中神经轴索受累比较多见。病人临床症状可表现为感觉异常、疼痛、麻木或者肌无力、肌萎缩等。SLE涉及上述症状的患者，建议同时就诊神经内科，医生评估临床症状及神经系统体征定位后，在风湿科处理原发疾病的基础上制定相应的检查确诊并制定免疫治疗及对症治疗，早期改善控制病情。

夜间10点，接到一位60岁女性的网上问诊，她说右侧嘴唇、下巴、下颚麻木数月，初以为牙痛，口腔科拔牙后症状没有改善。检查了各序列的相关头核磁共振未发现问题，目前服用卡马西平、加巴喷丁疗效不佳，症状越来越严重。听完她的描述，对其疾病诊断心中已有考衡，追问病史，果不其然，一年前发现肺癌，手术后目前正在化疗。这位患者的症状，我们可以诊断为“麻木下巴综合征”（NumbchinsyndromeNCS），临床上容易被误诊或者漏诊。它是一种感觉神经病，通常是单侧的，仅10%的病例出现对称受累，常表现为三叉神经下颌支的颏神经及其分支的感觉分布区麻木或者感觉异常，没有任何运动或味觉障碍。病因有很多，如外伤、感染、放射治疗、结节病和多发性硬化等。然而，在没有任何牙源性病因的情况下，它可能是恶性疾病的重要标志症状，甚至是30%肿瘤患者出现远处转移的第一个征兆。引起的机制包括肿瘤下颌骨转移压迫神经、肿瘤直接浸润神经、颅底病变 、直接或间接的颅内压迫导致颅压增高和软脑膜播种等。肿瘤病人出现麻木下巴综合征，通常代表不良预兆，表明预后不佳。“麻木下巴综合征”应高度警惕下颌骨的原发性或转移性疾病。下颌骨是口腔骨转移最常见的部位，其中大多数发生在磨牙区域，最常见的原发部位是男性的肺癌、泌尿系肿瘤和女性的乳房癌，以及淋巴瘤、白血病等。  这位女病人的症状，与肺癌相关性大，建议进一步进行下颌骨计算机断层(CT)扫描等检查，明确是否存在转移性病灶。除了对症处理治疗之外，加强病因处理。  下巴和嘴唇出现突然的感觉异常、麻木等，我们需要提高警惕性，考虑到潜在恶性肿瘤的可能性，需要仔细的鉴别排查。 【参考文献】  1.Perez,C; deLeeuw,R; EscalaP,F; Klasser,GD;Numbchinsyndrome:Whatalloralhealthcareprofessionalsshouldknow.JAMDENTASSOC.2023-01-01;154(1):79-93.2.Assaf,AT; Jürgens,TP; Benecke,AW; Friedrich,RE; Numbchinsyndrome:arareandoftenoverlookedsymptom.JORALFACIALPAINH.2014-01-01;28(1):80-90.   

周围神经系统随着年龄增加会发生变化，例如深腱反射减弱，本体感觉减弱等。65岁以上人群的周围神经病患病率为7%。周围神经病的病因很多，与老年人周围神经病常见获得性病因主要是糖尿病、恶性肿瘤和单克隆丙种球蛋白病等，隐源性轴索性多发性神经病的数量随着年龄的增长而显著增加。由于多发性神经病导致老年人行动不便，因此必须对其功能进行评估。1970年，在60岁以上人群的皮肤神经活检单纤维标本中检测到越来越多的异常纤维，这些异常纤维包括华勒变性、节段性脱髓鞘、以及结间距离的异常和变化。脊髓中交感神经元的数量也会每10岁减少约8%。腱反射减弱，下肢更明显，远端重：38%的65岁以上的人无法触发跟腱反射；5%的患者没有上肢反射。触觉也呈现出越来越高的门槛；由于关节和皮肤中的机械感受器减少，本体感觉、振动觉受到影响。这些变化导致肌肉力量的丧失，与肌肉容积减少有部分因果关系。这会导致部分老年人肢体感觉异常、活动能力下降和跌倒风险增加，注意防范。 

全球超过10亿人患有偏头痛，目前诊断依据《国际头痛疾病分类》第3版中的临床特征：中度至重度单侧反复发作并伴有搏动性的疼痛，常伴有恶心和/或呕吐、畏光、畏声等。可持续数小时至数天，大约三分之一的患者，会出现短暂的视觉、感觉或其他中枢神经系统缺损症状，称为先兆。医生通常会通过详细的病史询问、了解家族史来进行初步临床诊断，并对部分患者给予实验室检查、神经影像学及必要时腰穿化验脑脊液，以鉴别排除继发性头痛病因，如脑肿瘤、脑膜脑炎、高血压、脑血管病、蛛网膜下腔出血、动脉夹层、以及特发性颅内高压和低血压综合征等。偏头痛在下面几种少见神经系统疾病中也是常见的特征或者首发症状之一，容易被漏诊。一、偏瘫型偏头痛偏瘫性偏头痛(HM)是一种罕见的(1/10000)偏头痛亚型，通常发生在20岁之前，其特征是短暂性和进行性偏瘫（从手开始，逐渐蔓延到手臂和面部），并伴有先兆症状，如视觉、感觉、言语障碍或脑干症状（即眩晕、共济失调、复视、构音障碍、耳鸣、听力减退），这种先兆会持续数小时或数天；睡眠不足、压力、情绪、劳累和颅脑外伤是较为常见的诱因。发作频率随着年龄的增长而降低，有部分患者可能会出现小脑性共济失调、癫痫发作和认知缺陷。HM有家族性(FHM)或散发性。FHM主要与编码离子通道或离子转运蛋白的三个不同单基因相关，并且通常呈现常染色体显性遗传模式。在FHM-1中，CACNA1A基因(19p13)发现了突变，这是一个与家族性发作性共济失调-2和脊髓小脑共济失调-6相关的基因，故而在部分HM患者中会出现进行性小脑共济失调、癫痫发作、智力障碍等临床表现。FHM2是由于ATP1A2基因(1q21-23)的突变，编码Na/K-ATPase。该基因的广泛表达解释了FHM2的广泛临床谱，包括儿童交替性偏瘫、听力损失和癫痫。FHM3是由染色体2q24上的SCN1A基因突变引起的，编码钠通道。钙离子拮抗剂、乙酰唑胺、拉莫三嗪、托吡酯、丙戊酸和阿米替林等被用于HM的预防性治疗，但结果存在个体差异。二、视网膜血管病伴脑白质营养不良视网膜血管病伴脑白质营养不良(RVCL)是一种罕见且复杂的常染色体显性遗传系统性小血管病，由TREX1基因的特定突变引起。RVCL的特征是血管性视网膜病变导致的视力损害、神经系统症状和过早死亡。患者常在4~50岁时出现继发于视网膜血管病变的视觉症状，随后出现神经系统特征，如偏头痛、缺血性中风、TIA、认知障碍、癫痫发作以及精神和全身症状。头颅MRI呈现脑白质异常信号、腔隙性梗死、微出血等，疾病晚期部分患者可出现皮质下强化病灶伴周围水肿，类似于肿瘤。类固醇和免疫抑制剂在影像学呈假瘤样病变的病例中使用报道有效。三、法布里病法布里病(FD)是一种罕见的多系统X连锁溶酶体贮积症，由α-半乳糖苷酶A酶缺乏引起。该疾病通常以肾脏、皮肤和心脏受累为特征，但在高达67%的患者中发现神经功能障碍，偏头痛可为患者的首发症状；脑部MRI通常显示腔隙性梗塞、白质高信号(WMH)。小部分患者合并Chiari-I畸形，部分学者认为可能与头痛发作有关。有研究报告酶替代疗法后头痛有所改善。四、MELAS和其他线粒体疾病伴有乳酸酸中毒和中风样发作(MELAS)综合征的线粒体脑肌病是一种少见的遗传性疾病，通常在成年早期出现神经系统和肌肉功能障碍。大多数MELAS综合征病例与导致线粒体tRNA3243位亮氨酸存在的点突变有关。偏头痛或卒中样发作是该疾病最常见的症状之一。目前研究认为大脑中线粒体功能障碍可能与线粒体能量不足和神经元兴奋性增加有关，这反过来又可能引发偏头痛。线粒体疾病相关偏头痛对镇痛药和曲坦类药物有反应。有报告表明，饮食改变（即避免富含葡萄糖的食物）以及核黄素和辅酶Q10似乎可以降低偏头痛发作的频率。五、Moyamoya血管病Moyamoya血管病(MA)又称烟雾病，其特征是双侧颈内动脉和大脑中动脉及前动脉的颅内部分狭窄或闭塞。大多数患者反复发生脑梗死和脑出血，患者常有头痛，易被误诊为原发性头痛。有人认为，头痛可能是良好侧支循环的标志，由于刺激了脑表面的血管，但它们也与脑灌注不足有关。由于血管收缩，不建议使用曲坦类药物，并且由于出血风险，高剂量的阿司匹林也不建议使用。头痛急性发作可选择扑热息痛或布洛芬治疗，也可使用阿米替林、托吡酯等进行预防治疗。六、Susac综合征是一种以脑病、视网膜病和内耳听力问题三联征为特征的血管病。它被认为是大脑、内耳和视网膜的毛细血管小动脉的CD8+内皮病。尽管存在视网膜分支动脉阻塞、耳鸣和感音神经性听力损失，但主要的表现症状是脑病，最初通常以头痛发作为特征，据报道，由于该病视网膜分支动脉阻塞，难以区分是视觉先兆还是短暂性缺血症状。脑膜血管内皮病变已被认为是头痛的可能发病机制。脑MRI显示中央胼胝体和其他区域的病变以及弥漫性钆增强。给予高剂量皮质类固醇治疗且缓慢减量非常重要，已经尝试了不同的免疫抑制策略，例如静脉注射免疫球蛋白、TNFα拮抗剂以及那他珠单抗治疗，但结果存在争议。另外，偏头痛也可是马凡综合症、COL4A1和COL4A2相关综合征、镰状细胞病(SCD)、头痛伴有神经功能缺损和脑脊液淋巴细胞增多症(HaNDL)、Sneddon综合征(SS)等罕见疾病中的临床症状之一。未来的研究确实应该系统地评估罕见疾病中偏头痛的特征，并确定它们是否与普通偏头痛的特点不同。当偏头痛在上述少见或者罕见的神经系统疾病中出现时，常不具备典型临床特征，先兆的持续时间可能比原发性偏头痛长得多，并且视觉先兆以外的局灶性神经系统损害症状在罕见疾病中很常见，使诊断治疗更加困难。应避免在烟雾病中使用曲坦类药物或在与血管病相关的疾病（如Susac综合征、Sneddon综合征）中谨慎使用，而在线粒体病中应避免使用丙戊酸钠预防偏头痛。【参考文献】Scelzo,E;Kramer,M;Sacco,S;Bersano,A；Migraineandrareneurologicaldisorders，NEUROLSCI.2020-12-01;41：439-446

很多女孩认为维生素是人体营养补充成分，为追求完美身材，不吃正餐，用营养餐及维生素替代,殊不知过多食用某些维生素也可导致神经损害，甚至造成部分周围神经永久损害。维生素B6是一种人体必需的水溶性维生素，泛指吡啶类化合物，包括吡哆醇(PN)、吡哆胺(PM)、吡哆醛(PL)及其磷酸化衍生物，在氨基酸的代谢中起重要作用。它存在于多种食物中，包括肉类、家禽、鱼类、豆类、坚果、谷物、蔬菜和香蕉等，在成年人中，建议每日维生素B6摄入量介于1.3和1.8毫克之间，缺乏维生素B6可出现贫血、皮炎、舌炎、脑电图异常、抑郁和精神错乱、免疫功能减弱及惊厥性癫痫发作等，由于物来源丰富，缺乏症很少见，通常是遗传缺陷或药物干扰如抗结核药物异烟肼等引起。高剂量的维生素B6已被用于治疗多种疾病，包括维生素B6依赖性癫痫、腕管综合征、经前期综合征、蘑菇中毒、帕金森病及某些相关酶缺陷遗传病等1980年代开始，许多病例报告了过量摄入维生素B6会导致感觉周围神经病变。神经系统症状包括感觉异常、感觉过敏、麻木、肌肉无力、肌束震颤和腱反射丧失。最初的症状通常涉及脚趾感觉异常，并渐发展为与感觉共济失调有关的症状，包括步态失去平衡、振动感减退及行走不稳等，这是因为服用高剂量维生素B6（每天超过2克/d，数月~数年）损害周围神经的大小纤维神经所致，电生理检查发现远端感觉神经传导动作电位缺失，少数运动神经受累。体感诱发电位检查可发现近端神经传导存在轻度或严重损伤。腓肠神经活检显示广泛的轴突大纤维和小纤维神经的退化。个体对维生素B6毒性敏感性存在巨大差异。大多数患者停药后6个月内观察到显着改善，但部分患者仍有明显的残留症状，少部分患者停止摄入维生素B6后，症状仍可能会继续恶化（惯性效应）。维生素B6毒性相关的致病机制仍然未明确，可能的机制是它在体内代谢转化过程中通过对感觉神经元内GAD65的抑制，降低GABA活性有关；背根神经节缺乏血~神经屏障，与维生素B6有较高的亲合力，轻症导致轴索病变伴远端轴突逆行退化，早期停药可完全恢复;严重者导致感觉神经元细胞体坏死和神经纤维继发损伤而恢复困难。由于营养补充剂和大量维生素的使用在公众中变得越来越普遍，成人每日推荐的维生素B6膳食摄入量为1.3~1.8毫克。每天超过2克/d，超过2月，可能会出现维生素B6相关周围神经病。维生素B6蓄积中毒与个体对药物敏感性及剂量依赖性相关，主要发生在慢性长期服用的人群，因此，建议相关人群营养补充或因相关疾病需补充维生素B6时，掌握好量与时程，以预防这类疾病发生。【参考文献】FelixHadtsteinandMishaVrolijk.VitaminB-6-InducedNeuropathy:ExploringtheMechanismsofPyridoxineToxicityFelix.AdvNutr2021；12：1911–1929

偏头痛是一种常见的原发性头痛，是一种致残疾病，会导致工作和社交生活受碍，是心脑血管疾病的危险因素之一。它的特征是头痛反复发作，伴有恶心、畏光和畏声。通常，头痛会因体力活动而加重。部分患者发作伴有局灶性神经系统损害症状的先兆。尽管目前市面上有多种治疗或者预防偏头痛发作的药物选择，但这些药物通常对个别患者无效，或者不耐受药物副作用。因而，门诊常有患友问我，有无非药物方式预防偏头痛发作。 运动是否能减少偏头痛发作频率？在偏头痛的诊断标准中有一点“头痛会因体力活动而加重”，也有患者提及运动是发作的诱发因素，那偏头痛患者到底是多运动好，还是少运动呢？ 多项大型研究得出的结论是，低水平的体育锻炼和高频率的偏头痛相关，运动可成为偏头痛发作的触发因素；而较高的体力活动水平与偏头痛频率的减少和偏头痛相关残疾的减少有关。 运动引发偏头痛发作的可能机制包括：神经肽的急性释放，例如降钙素基因相关肽和下丘脑分泌素，以及乳酸代谢的异常。 锻炼在多种慢性疾病的管理中起着至关重要的作用，因为它可以预防或减轻不同类型的慢性疼痛（包括慢性颈腰痛、骨关节炎、纤维肌痛等）。 运动对偏头痛预防性治疗的效果也在多项研究中证实。一些研究报道了体育锻炼包括有氧和力量训练，如骑自行车、快走、瑜伽、游泳等，对偏头痛发作频率和持续时间、疼痛强度可显著降低。国外学者发现偏头痛和紧张型头痛患者的平均峰值摄氧量（VO 2）低于无头痛患者，经过12周的定期锻炼后，VO 2峰值增加，偏头痛发作频率没有增加。 运动预防偏头痛的可能机制包括：运动后血浆中的β-内啡肽、内源性大麻素和脑源性神经营养因子水平增加。 β-内啡肽是一种内源性阿片类物质，由垂体前叶产生，通过与突触前和突触后阿片受体结合而产生镇痛作用。在周围神经系统中，它抑制了P物质的释放，从而抑制了疼痛通路的传递；而在中枢神经系统中，它的作用是突触前抑制 GABA的释放，这会导致与愉悦感相关的多巴胺产生。国外学者研究了40名没有先兆的女性偏头痛患者，她们在无头痛期间每周锻炼4次，每次40~50分钟，持续6周，她们的β~内啡肽运动后比运动前水平翻倍，每月头痛发作天数及频率减少。 在偏头痛患者中，运动后内源性大麻素释放可能有助于三叉神经及脊束核痛觉传导径路致敏过程被显著抑制。 运动后脑源性神经营养因子水平会增加，可能在疼痛通路的中枢敏化的持续机制中发挥作用。 众所周知，健身可以调节血管张力，并且与一氧化氮（NO）水平升高有关。NO是一种有效的血管扩张剂，已知可调节脑血流量，它还可以通过减少去甲肾上腺素来保护血管内皮，并防止血管收缩和血管壁的自由基产生。 偏头痛常合并抑郁症、焦虑、和肥胖，为了避免多重药物间的相互作用，非药物干预方式逐渐受到重视。此外，也存在偏头痛发作对药物治疗无效的患者。长期锻炼被提议作为偏头痛的一种预防治疗方案选择。有氧运动已被证实对睡眠调节、体重管理、情绪和心血管功能均有益处；持之以恒坚持锻炼的人可能会变得更自信和更有能力预防偏头痛。 运动可能是适合偏头痛患者的，但需要更多的研究，特别是长期随访的对照研究来验证。运动虽然可引发部分患者偏头痛发作，或在偏头痛发作过程中加重疼痛，但在发作间歇期，经常运动对偏头痛发作频率有减少作用。这很可能是由于经常锻炼的人，他的偏头痛触发阈值发生了变化。然而，运动所需的频率和强度仍然没有标准，这需要未来更多的研究数据来证实。 【参考文献】Faisal Mohammad Amin,corresponding author1 Stavroula Aristeidou,The association between migraine and physical exercise。Published online 2018 Sep 10. doi: 10.1186/s10194-018-0902-y.J Headache Pain. 2018; 19(1): 83

糖尿病是周围神经病最常见的病因，对大多数周围神经病而言，病因得到有效控制，神经损害症状随之有不同程度改善。在一部分刚诊断为糖尿病的患者，血糖控制非常好，却出现了足底剧烈疼痛：烧灼感、针刺感、触摸痛、麻木……医生检查分析后，告知为“糖尿病相关周围神经病”时，患者常常不理解：“我自发现血糖高，治疗相当积极，数周内血糖下降迅速，控制非常满意，何以考虑与此相关？”殊不知，问题可能正出在这快速控制血糖上。上述情况所致症候，我们称之为“治疗诱发的糖尿病神经病变(treatment-induced neuropathy of diabetes, TIND)”也曾被命名为“胰岛素性神经炎”，以重度神经病理性疼痛、自主神经功能障碍和可能持续多月的潜在可逆性病程为特征。该疾病的第一例描述可以追溯到1933年，当时一名妇女被诊断患有糖尿病，在开始胰岛素治疗后不久就出现了严重的肢端疼痛，胰岛素停用后，疼痛很快就消失了。此后，她又进行胰岛素治疗，灼痛再度发作。超过80多年的历史，相关文献报道并不多见，说明医生与患者并未意识到血糖快速控制治疗与神经病变之间的相关性。治疗诱发的糖尿病神经病变常累及小纤维神经。慢性高血糖患者，尤其是1型糖尿病患者，他们既往血糖控制很差，通常由胰岛素治疗后，高血糖几天到几周之内得以控制，患者却出现了呈长度依赖式的严重灼烧和刺痛。TIND在1型糖尿病患者中更为常见，但通过使用胰岛素、口服降糖药物或饮食控制，任何糖尿病患者都可能发生TIND。神经病变的急性或亚急性发作与葡萄糖控制幅度有关。虽然主要的临床表现是神经性疼痛，但同时也有自主神经功能障碍、视网膜病变和肾病的发生。TIND与长期高血糖患者糖化血红蛋白HbA1C的降低幅度有关。有研究发现，HbA1C在3个月内下降≥2%，8周内患TIND的风险约达10%。HbA1C在3个月内下降≥4%，患TIND风险约为50%，而HbA1C在3个月内下降≥5%，患TIND的风险高达90% 。TIND的发病机制尚不明确，目前提出的可能机制包括糖代谢相关的细胞凋亡，弥漫性微血管病变、以及神经内膜水肿和缺血。神经痛治疗，目前各国指南主要推荐的一线药物包括抗惊厥药物(离子通道调节制剂)、三环类抗抑郁药物、5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂等。最终神经性疼痛可能会随着血糖控制的稳定而缓解，这过程通常需要12 - 24个月。至今尚无足够的研究证据为糖尿病患者推荐一种安全降低HbA1C的标准方法。多数学者建议将3个月内HbA1C的降低幅度限制为≤2%。部分研究认为，HbA1C的目标变化在1个月内≤1%是相对安全的，HbA1C在3个月内下降≤1%的幅度，患TIND的风险则更低。【参考文献】Ch ristopher H. Gibbons.Treatment induced neuropathy of diabetes.Autonomic Neuroscience: Basic and Clinical 226 (2020) 102668